受伤导致的半月板撕裂都怎么治疗？

欧洲运动创伤学、膝关节外科和关节镜学会(ESSKA)在2019年发布了关于外伤性半月板撕裂的欧洲共识，旨在根据科学证据和膝关节专家的临床经验，为半月板撕裂的临床治疗提供建议。

证据等级：II

欧洲学会制定共识的科学方法就不细说了，我们直接上干货！

 

1、 什么是创伤性半月板撕裂？

答：只要是指与膝关节突发创伤相关并引起突然疼痛的半月板撕裂。最常见的是纵向撕裂（包括桶柄状撕裂）、放射裂、瓣状裂、大部分的后外侧根部撕裂、Ramp区撕裂（严格解剖上来说不算半月板撕裂，因为是半月板和胫骨平台连接部的损伤）。一般水平状撕裂不是创伤性的，多数为退变导致（即便在年轻患者中）。

 

2、 稳定性和不稳定性撕裂的区分？

答：稳定性撕裂可以被定义为探勾拉扯下不会失位的半月板撕裂；而不稳定撕裂是指撕裂的半月板中央部可向关节腔中央移位引起绞索和疼痛，或者嵌入胫骨平台和内侧副韧带中间，移位至少约5mm。典型的不稳定撕裂有：纵裂、瓣状裂、放射裂。

3、描述半月板撕裂的位置用哪种分型最佳？

答：半月板可以按环状和放射区域进行划分，放射区域根据血管的分布分为红-红、红-白和白-白区域，但是这种分类方法并不推荐，因为半月板的血供在一生中逐渐变化，而且术中很难直接评估出区域。所以推荐按照下图中的宽度划分为0到3区更加客观和可测量。

4、正常人群中创伤性半月板撕裂的发生率？

答：在普通人群中，约6%的急性膝伤患者出现半月板撕裂，其中内侧半月板撕裂占75%。在急性膝伤伴血肿的运动员中，15%的患者出现单独的半月板撕裂，其中内侧撕裂占76%，外侧撕裂占24%。

 

5、不稳定的膝关节中创伤性半月板撕裂的发生率？

答：（a）急性ACL和MCL撕裂：急性ACL（前交叉韧带）和MCL（内侧副韧带）联合撕裂时，外侧半月板撕裂的发生率高于内侧撕裂。在III级MCL损伤的膝关节中，外侧半月板撕裂的发生率为32%，而在II级MCL损伤中则为71%。

 （b）急性ACL撕裂：单独的急性ACL撕裂时，外侧半月板撕裂的发生率高于内侧撕裂，但确切的数值变化很大，范围从16%到82%不等。大约四分之一到三分之一的患者没有半月板撕裂。

（c）慢性ACL撕裂：慢性ACL撕裂的膝关节中，半月板撕裂的发生率高达96%。内侧半月板撕裂的发生率高于外侧撕裂，且内侧撕裂的发生率随时间和年龄增长而增加。

 

6、如何评估半月板的愈合情况？

答：评估半月板愈合有多种方法，其中最可靠的是关节镜，但其主观性依赖于外科医生的技能。MRI通常用于评估半月板愈合，但信号变化会持续很长时间，且常与临床症状不一致。因此，当愈合状态不确定时，磁共振关节造影（MRA）可能比普通MRI更适合。

 

7、创伤性半月板撕裂的位置（0-3区）是否影响修复成功率？

答：半月板撕裂的位置会影响修复后的失败率。1区和2区的撕裂修复后在中期的临床效果良好或优秀。1区的撕裂愈合率显著高于2区。在3区的撕裂患者中，选择性修复取得良好的临床效果，因此，3区撕裂不应被视为修复的绝对禁忌症。

 

12、影响修复成功率的因素？

A、纵向撕裂长度：存在争议。

B、年龄：不影响创伤性半月板撕裂修复的失败率，但是年龄较大的患者可能存在半月板组织的退行性变化，需加以考虑。

C、BMI或体重：虽然较高的BMI会增加退行性半月板损伤的可能性，但BMI高达35的患者修复失败的风险并未显著增加。

D、活动水平：存在争议。

E、下肢力线：对于退行性半月板损伤，下肢力线和推荐治疗之间存在明显的联系。但对于创伤性撕裂，目前尚无明确证据显示不同的力线（内翻或外翻）应当采用不同的治疗方案。

 

17、留存原位的创伤性半月板撕裂的命运如何？

答：针对孤立的半月板撕裂的自愈能力，目前缺乏相关数据。在进行前交叉韧带重建时，留存原位的半月板撕裂再手术率较低。留存原位的外侧半月板撕裂比内侧撕裂预后更好。

 

18、稳定膝关节中纵向创伤性半月板撕裂的治疗选择？

答：首选是保留半月板，因为部分半月板切除的临床和影像学长期预后比修复差。一般来说，创伤性半月板撕裂可以通过修复、留存原位或部分半月板切除治疗。修复和留存原位是最优的治疗选择，特别是对于进行前交叉韧带重建时的稳定外侧半月板撕裂。

 

19、稳定膝关节中半月板放射裂（不包括根部撕裂）的不同治疗选择的适应症是什么？

答：(a)完全放射裂可能导致半月板功能的几乎完全丧失，应通过修复、留存原位或部分切除治疗。1区和2区的放射裂应通过修复恢复边缘完整性。部分切除仅在技术上无法修复或修复失败的情况下考虑。 

(b)在伴有前交叉韧带重建的稳定撕裂患者，建议手术修复半月板。

(c) 3区的放射裂可以通过部分半月板切除来保留周边结构。

 

20、外侧半月板后根部撕裂应该修复吗？

答：外侧半月板后根部撕裂多与ACL撕裂同时发生，应进行修复，尤其是当半月板板股韧带不存在或受损时。与未经治疗的病例相比，修复可以降低半月板外翻的风险，并减少骨关节炎的发生。

 

21、内侧半月板后根部撕裂应该修复吗？

答：虽然后内侧根撕裂可能由创伤引起，但通常具有退行性特征。后根部修复通常被推荐，因为它比保守治疗和部分半月板切除的临床效果更好，并可能降低骨关节炎的进展风险。

 

22、稳定和不稳定半月板撕裂的最佳修复时机是什么？

答：越早进行修复，临床效果越好，失败率更低。急性修复的半月板撕裂效果优于慢性修复。虽然慢性撕裂的修复仍能取得良好到优秀的结果，但不应进行部分切除。

 

总结

保护半月板应作为治疗创伤性半月板撕裂的首选，因为根据文献和专家意见的共识，修复半月板可以促进患者恢复较高水平的活动，并防止骨关节炎（OA）的发生。半月板在负重分配、关节稳定、神经肌肉功能、润滑和软骨营养方面起着重要作用，因此修复具有显著意义。现有数据表明，大约30%的半月板撕裂可以修复，但目前实际修复率仅约10%。

 

主要结论和建议包括：

 

1. 保留半月板的重要性

   半月板保存对于维持活动水平和预防骨关节炎至关重要。

   尽管部分半月板切除术后患者恢复更快、手术费用较低，但部分切除的长期效果较差。

 

2. 修复的适应症和时机 

   长于10毫米的纵向撕裂、桶柄状撕裂、1区和2区的放射裂以及根部撕裂应进行修复。

   即使是较晚的修复，其愈合率仍然很好，早期修复效果最佳。

 

3. 合并前交叉韧带（ACL）损伤

   半月板撕裂通常与ACL损伤相关，应在同次手术中同时处理。

   在急性炎症情况下，可以先修复半月板并通过支具稳定膝关节，待炎症消退后再进行ACL重建。

 

4. 生物疗法的潜力 

   各种生物技术包括局部使用血小板富集血浆、干细胞、血凝块、纤维蛋白胶等，尚未在人类研究中证实有效。

   最近的研究显示，髓腔开放可以改善半月板愈合。

 

5. 诊断工具 

   - McMurray测试与临床评分可提高敏感性和特异性。

   - MRI在术前诊断半月板撕裂和识别相关病理具有重要作用。

 

文献局限性

本共识的科学证据水平取决于现有文献，研究质量和证据级别有限。这些建议基于现有科学证据和临床经验，未来的研究可能会为这一主题提供更深入的见解。