七招！教你搞定难治性胃食管反流病

临床上当你遇到难治性胃食管反流病的患者时，你会怎样处理？下面7招教你搞定难治性胃食管反流病。        
胃食管反流病(简称，GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心、胸骨后疼痛、嗳气、吞咽困难、咳嗽、咳痰、咽喉炎等症状或组织损害的一种疾病。目前最主要的治疗是抑酸治疗，经规范治疗后，大部分胃食管反流病患者的反酸、烧心、嗳气、胸痛等症状可以完全缓解，但仍有部分患者的症状控制欠佳，临床上称之为难治性胃食管反流病。

目前关于难治性胃食管反流病的定义各大指南中存在的一定的出入，2016年《亚太地区胃食管反流病的处理共识》中将难治性胃食管反流病定义为:经标准剂量质子泵抑制剂至少治疗8周，症状仅部分缓解或完全无缓解的胃食管反流病患者。我国共识中将采用双倍剂量的质子泵抑制剂治疗8-12周后烧心、反流等症状无明显改善的胃食管反流病定义为难治性胃食管反流病。

近年来临床上研究显示难治性胃食管反流病患者的比例高达40%，并且随着居民生活方式的改变，这类患者呈上升趋势。目前难治性胃食管反流病是困扰大部分临床医生的一大难题。临床上当你遇到难治性胃食管反流病的患者时，你会怎样处理？下面7招教你搞定难治性胃食管反流病。

一、加大质子泵抑制剂剂量或改用其它质子泵抑制剂治疗

以质子泵抑制剂为代表的药物治疗是目前治疗难治性胃食管反流病的一线方法。对于难治性胃食管反流病患者可采用加大质子泵抑制剂剂量比如换成双倍剂量，早餐前和晚餐前各一次；或者改用其它质子泵抑制剂比如将兰索拉唑换成埃索美拉唑或洛赛克等药物。当然对于双倍剂量质子泵抑制剂治疗效果不满意的患者，临床尚无证据支持再增加质子泵抑制剂的剂量。



二、加用H2受体拮抗剂

对于每日服用双倍剂量的质子泵抑制剂的患者睡前加用H2受体拮抗剂后，患者的总体改善和夜间反流症状明显改善。另外对于出现H2受体拮抗剂耐药者也可以间歇性的应用。
  
三、抗反流药物

巴氯芬是γ-氨基丁酸-B受体激动剂，可增加食管下括约肌压力和长度，促进胃排空，从而抑制反流，改善难治性胃食管反流病的症状。但巴氯芬可透过血脑屏障作用于中枢GABA-B受体，产生中枢神经系统相应的副作用比如头晕、乏力、困倦、恶心等症状，许多患者不能耐受，使其临床应用受到限制。
四、促胃肠动力药

促胃肠动力药并不是治疗难治性胃食管反流病的主要药物，只在抑酸药物治疗效果不佳时，才考虑联合应用促胃肠动力药物。
五、内镜治疗

内镜治疗作为一种新的治疗方法，具有创伤小、副作用少、恢复快等优点，常见的是内镜下射频消融术，内镜下射频消融术是应用特殊的经口球囊导管系统，将射频能量传递至食管下括约肌、贲门等区域，降低组织顺应性，减少一过性食管下括约肌松弛的发生次数，增加食管下括约肌的强度来达到临床疗效。另外还有内镜注射治疗术等。



六、外科手术治疗

外科手术治疗目的是增强食管下括约肌的抗反流作用，缓解症状，减少抑酸剂的使用，提高患者的生存质量。美国胃食管反流病指南中指出对于那些确定必须长期采用药物维持治疗的患者，反流防止手术是治疗上的一种选择。

最经典的外科抗反流手术为胃底折叠术，临床研究显示抗反流手术对89%的难治性胃食管反流病患者有明显疗效，但因其创伤较大、不良反应较多等原因，临床应用较少。

应用前景较大的外科手术方式有括约肌磁性增强装置(MSA)和LES电刺激装置。

①括约肌磁性增强装置(MSA):MSA经外科手术放置于LES周围，可增强LES压力，阻止胃内容物反流至食管，但并不影响正常吞咽。

②LES电刺激装置:该装置经腹腔镜放置于LES处，通过外部无线编辑器使脉冲发生器产生电流，刺激LES，增加其压力。



七、心理治疗

曾经就有学者提出对PPI治疗失败的难治性胃食管反流病患者需要心理评估和心理治疗的介入。另外临床研究显示精神心理因素参与了难治性胃食管反流病的发生，因此在临床工作中应注意进行必要的心理疏导和治疗。另外对于内脏高敏感性的患者可采用神经调节剂治疗，常用的有去甲替林等三环类抗抑郁药和氟西汀等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等药物。